In 2006 werd de zorgverzekeringswet ingevoerd om de zorg efficiënter te maken. Het nieuwe systeem introduceerde een markt voor verzekeringen, zorgaanbod en zorginkoop. Door te concurreren op prijs en kwaliteit zou de marktwerking betere zorg tot stand brengen. Nu, 10 jaar later, is het langzaamaan mogelijk te zien in hoeverre de zorgmarkt ook werkt zoals bedoeld.

Wat zijn de voorwaarden voor een goed functionerende markt? Onder andere voldoende aanbieders zodat er iets te kiezen is, mogelijkheden tot toetreding en uittreding (geen too-big-to-fail organisaties), lage transactiekosten en betrouwbare informatie. Worden deze voorwaarden op dit moment gehaald? Mijn studenten in het mastervak Governance of Helathcare Organizations moesten hier afgelopen week over nadenken. De conclusie waar we op uitkwamen klinkt als een paradox: de overheid reguleert onvoldoende om de markt in stand te houden.

Want de realiteit laat een somber beeld zien. Allereerst is 88% van de zorgverzekeringsmarkt in handen van 4 verzekeraars. Hierdoor is er niet alleen weinig concurrentie, er ontstaat ook een gevaarlijke situatie. Sommige verzekeraars zijn zo groot dat ze bijna ‘too big to fail’ zijn. Ook concludeerde de NZa afgelopen jaar dat de drempels voor toetreding te hoog zijn: nieuwe verzekeraars maken nauwelijks kans. Als gevolg van de grote macht van 4 zorgverzekeraars zien we dat andere partijen proberen een tegenmacht te organiseren. Het duidelijkst is dat te zien bij ziekenhuizen: in 2009 waren er nog 116, nu 89. Afgelopen jaar is voor het eerst een fusie door de ACM tegen gehouden, maar in sommige regio’s is er nog slechts een enkele aanbieder van ziekenhuiszorg – waardoor ook daar niet mee recht sprake is van een markt. Huisartsen zitten aan het andere eind van het spectrum: als individu hebben ze weinig in te brengen tegen de verzekeraars, en samenwerken mogen ze niet. Tot slot merkt ook de burger een beperking van de keuzevrijheid: de verzekeraar bepaalt naar welke zorgaanbieder je moet, tenzij je bereid bent meer te betalen voor je verzekering.

Deze bewegingen leiden tot een hoge machtsconcentratie, voornamelijk bij de zorgverzekeraars maar ook zeker bij de steeds groter wordende ziekenhuizen. Om de zorgmarkt goed te laten functioneren is ingrijpen nodig. De zorg is nu eenmaal geen echte markt. We zijn immers geen simpele consumenten, maar patienten, en naast een lage prijs vinden we aspecten zoals kwaliteit en gelijke behandeling ook belangrijk. Bovendien is het vaststellen van kwaliteit in de zorg ontzettend lastig: de kwaliteit van een arts is niet direct af te leiden van de uitkomst van een operatie. Om toch aan de informatiebehoefte te voldoen moeten zorgmedewerkers stapels papierwerk invullen. Maar dat kost dan weer ongelofelijk veel geld: mede vanwege de hoge verantwoordingslast zijn de kosten van het Nederlandse zorgsysteem een van de hoogste in de wereld

Wat moet er gebeuren? In een markt streven partijen nu eenmaal naar meer marktaandeel en opbrengst. Een systeem van ‘managed competition’ vereist management om machtsconcentratie te voorkomen. Het is een belangrijke taak van de overheid om kaders te scheppen, bijvoorbeeld rondom de gewenste grootte van ziekenhuizen en verzekeraars, die zorgen dat verdere machtsconcentratie wordt voorkomen.  Maar ook op andere manieren moeten (huis)artsen, sociale werkers, verpleeghuizen, patienten en ziekenhuizen een grotere stem hebben in de toekomst van de zorg. De WRR heeft hierin een voorzet gedaan door te pleiten voor representatie van patienten en andere belanghebbenden in zorgverzekeraars en - aanbieders. Meer machtsbalans in de zorg is essentieel om te komen tot een optimale ondersteuning van dat waar het om gaat: goede zorg voor de patiënt.